我在看病时,深知这5分钟的珍贵,事先是要做功课的。我会列一个书面提纲,先概述主要病情,只谈事实,不谈感想(医生没有空闲听病人诉苦);如果还有时间,再按照重要性次序抓紧提问,能问几个是几个。直到医生把病历塞到我手里做送客状,嘴里喊:“下一个——”这时,我知道自己该停止了。
医生该怎么办
医患沟通是一项技能。误诊发生,病人或有责任,但是,归根结底,仍是医生“学艺不精”所致。一个好医生,应该能够辨别出病人的自述中,哪些是夸大,哪些是掩饰;哪些是重点,哪些是末节。
典型的抑郁症,诊断难度不大。但很多抑郁症状是隐匿的,或者是不典型的,会和躯体性疾病混淆;在精神类疾病中,抑郁症、焦虑症、精神分裂症、双相情感障碍,有时候症状交叉,也容易混淆。
比如抑郁症和精神分裂症。有些抑郁症患者的临床表现不典型,患者就诊时不语不答,显示社会退缩、意志衰退;如果患者再有妄想和幻觉等,医生就可能做出精神分裂症的诊断。据估计,约20%的抑郁症患者因伴随幻觉和妄想,被误诊为精神分裂症。
双相情感障碍更为复杂。它是指既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。它处于抑郁相时,和抑郁症几乎没有区别;假如其躁狂表征不明显,即呈“软双相”,被误诊为抑郁症更是常事。
也有一部分双相病人,因其躁狂的表征,会被误诊为精神分裂症。
曾有一位朋友经人介绍来找我。我问:“你是抑郁症?”他苦笑,低声说:“更复杂。一位医生,还比较有名,诊断我是精神分裂症。”
他告诉我,有一段时间,他曾经出现过幻觉。走在大街上,突然思维纷乱,许多无意义的联想奔涌而来。比如,一辆公交车开过,他看到是多少路车,就会从数字不可遏制地联想到很多东西;在大街上,看到车水马龙,也会无限联想,感觉外界要加害于他,恐怖得从街上狂奔回家,几天不敢出门。
我听了,又把他的全部情况仔细问了一遍,大胆说:“你不是精神分裂症。首先,你的理智是健全的,你对自己的状况有自知,而且积极求治。精神分裂症患者的一大特点是不自知,不认为、不承认自己有病,更不会主动求助;其次,你说的幻觉,和精神分裂症的幻觉不一样,只是思维奔逸,因为你还是有逻辑性的。”
他问:“那我是什么病?”我说:“我判断是双相情感障碍,同时合并了一些精神病性症状。不过,我说的不算数,我们去看医生吧。”
几天后,我带他去安定医院。他陈述病情时,接诊的医生似听非听,但特意问了几个在我看来不相干的问题:“你喝酒吗?”“喝什么酒?”“喝多少?”“上次什么时候喝的?”“喝成什么样子?”然后就埋头“唰唰”开药。
我抓住这个时间空当,凑过去,躬下身,小声问:“大夫,他得的什么病?”医生头也不抬,答非所问:“回去好好吃药!”
下一个病人已经进来了。我不甘心,稍大声问:“他得的是精神分裂症吗?”
这次,医生抬起头,倦怠地、不快地瞥了我一眼(医生大约是不愿意凡人侵入他们的领地的),一字一句回答:“双相情感障碍伴精神病性症状!”
安定医院主治大夫姜涛在诊断和治疗上很受患者信任,他在接受我采访时总结说:抑郁症、双相和精神分裂患者,在社会交往、社会适应及社会功能方面的表现是不一样的。抑郁症患者更接近正常人,你和他交流,能感受到他和正常人很接近,思路很清晰,他的痛苦体验也很高;双相情感障碍患者就有一些脱离主流的表现,有一些精神病症状掺杂其中;精神分裂症患者基本上没有正常思路,情感表达很糟糕,完全游离在正常人群之外。如果为精神疾病画一个谱系,那么抑郁症在最左边,精神分裂症在最右边,双相在中间。从左到右,越来越脱离社会。
交叉复杂的病情,其界线需要细致的拿捏和准确的判断,医生如何做到?姜涛一下子也说不出个所以然来。他是个经验主义论者,把看病说成是直觉。他说:“要积累经验,你看的病人多了,心里就把病人分成许多种类型;看到一个新病人,就能归到某一类,结合其他相似患者的临床经验,就能形成基本准确的判断。”
话虽如此说,一个临床医生,要从理论上升到经验,从经验再上升到直觉,谈何容易!诊断之大义,差之毫厘,谬以千里,医生和患者岂可不慎乎!
抑郁症患者所处并非人间。他们好似生活在一个玻璃罩中,外面的世界现实、透明、看得见,却是隔绝的,犹如太虚幻境。