“患者七十岁,平素体健,好旅游,喜登山,除了一点高血压与特应性皮炎外,没有其他慢性疾病。因为最近感到活动后有点力不从心,能轻易攀登的山再上不去,故而来院检查。因为平素还有点心动过缓,所以首先想到的是心脏会不会出问题,便先查了心脏b超与心电图,并没有发现异常,只是后面查肺部ct时,没能发现肺部的病变却意外发现右侧较多的胸腔积液,所以收入胸外进一步检查。”
“胸水是血性的。胸水常规与生化检查、肿瘤标志物及病理检查,没有发现任何阳性结果。胃镜、肠镜、其他常规检查,甚至头颅、颈部、胸部、腹部等部位的b超、ct、磁共振,还有内分泌、结核病,所有能做的检查,几乎全做了,但没有任何疾病的诊断依据。”
“昨天还做了全身pecet,也没有任何结果提示。”
等几名实习生轮流说完,戴顶提出了他的第一个问题。
“看到血性胸水,你们首先想到的是什么?”
“血性胸水三大常见主因:感染、结核和肿瘤。”
“还有外伤。”有人补充道,却惹来不轻的嗤笑,“外伤就算了啊,这么明显的病因一早就好排除,还用去考虑?”
“就算表面看起来很容易排除,你们也该考虑一下,做医生就像是侦探,有时候很明显不是犯罪的嫌疑人最后指不定还真可能是罪犯。”戴顶的轻笑,立时惹来一些人的疑惑,难不成还真是外伤?可不对啊,仔细确认过了,的确没有外伤病史,何况各种检查也压根不支持外伤。
知道自己的话引起了部分人的岔想,戴顶笑着解释了一句:“他不是外伤性血胸,我只是提醒你们一下,有时候表面看来容易排除的东西,你们也要多想想,必须有足够说服自己的证据才行,而不是主观臆断。好了,回到这个患者,你们还有什么要补充的,或者说,想阐述自己的诊断与依据的。”
被戴顶挑起了兴趣,也想在所谓的神医面前展示些自己的水平,一众实习生与低年资的医生开始先后发话。
找不到原发病灶的肿瘤、肺吸虫,这是最大的考虑方向。但前者,一直未能找到肿瘤病灶与依据,而后者,尽管有胸水检查中嗜酸性细胞比例升高的支持,可送检的肺吸虫相关检查却依然没有证据。
“还有一个胸腔积液的最大原因是心衰。但心衰的胸水一般不会是血性的,而且心衰的相关检查与症状也不支持。也许只能随访了,或者按肺吸虫诊断性治疗一下?”有人提出了自己的见解。
戴顶笑了笑,未置可否,
转移话题道:“我想提醒一下,你们在询问病史时,除了要明确知道患者的既往病史外,一定要掌握他们的用药,长期的以及现在正在用的药物。这份病历写的很好,把患者的用药全细致地记录在案,但你们有没有去仔细想过,这些药的副作用?”
药的副作用?有人双目一亮,似乎猜到了戴顶想说的答案,但很快又有人站出来否决。身为患者的主管医生,在一切无果的情况下,自然也考虑到药物副反应这种很不常见的可能性,但仔细察看说明书后,仍然排除。
“我知道你们有人考虑到了,也仔细研究了患者药物的说明书,但你们是否有查过文献。”双目一扫后,戴顶说出了最后的论断,“达必妥这种新药,因为上市不久,它的说明书上的副作用其实并不详尽,所以只有查文献才能知道,有此药引起血性胸腔积液的报导。抽丝剥茧,排除所有的可能后,它便是唯一而且正确的结论。”